Ošetřovatelská diagnóza je krátké, třídílné prohlášení, které tvoří základ plánu ošetřovatelské péče. Sestavování hypotetických plánů ošetřovatelské péče je pro studenty ošetřovatelství cvičením kritického myšlení. Na rozdíl od lékařské diagnózy, která identifikuje konkrétní nemoc nebo zdravotní stav, ošetřovatelská diagnóza analyzuje potřeby pacienta.
Kroky
Část 1 ze 3: Shromažďování a analýza dat
Krok 1. Sledujte příznaky pacienta
Všímejte si poranění pacienta nebo příznaků jeho stavu. Formulujte základní popis problému, který se zdá, že pacient má, na základě známek a příznaků, které vidíte.
- Pokud máte například pacienta, kterému bylo diagnostikováno traumatické poranění mozku, může se zdát zmatený a dezorientovaný. Můžete si napsat, že nechápou, kde jsou, nebo proč jsou v nemocnici.
- V tuto chvíli si nedělejte starosti s používáním oficiální terminologie. Své postřehy můžete „přeložit“později. Soustřeďte se na to, abyste dostali dolů to, co vidíte vlastními slovy.
Krok 2. Promluvte si s pacientem a jeho blízkými o tom, jak se cítí
Vaše skutečná ošetřovatelská diagnóza obsahuje informace od pacienta i jeho okolí. Členové rodiny a přátelé mohou poskytnout podrobnosti o změnách v chování a vzhledu pacienta. Mohou vám také říci, jak je ovlivňuje stav pacienta.
- Položte pacientovi otázky, abyste lépe porozuměli jeho reakci na jeho stav a tomu, jak se vyrovnává s různými příznaky. Pokud máte například pacienta, kterému bylo diagnostikováno traumatické poranění mozku, můžete se zeptat, zda ví, kde jsou, nebo proč tam jsou. Můžete se jich také zeptat, jaký je den nebo kdo je prezident, aby lépe porozuměli jejich spojení s realitou.
- Reakce a přístup přátel a rodiny může také ovlivnit problémy pacienta. Pokud je například pacientův manžel ve stresu nebo úzkosti, mohou pacientovu úzkost zvýšit.
Možné otázky
V čem je symptom lepší nebo horší?
Co jste udělali, abyste získali úlevu?
Jak byste charakterizovali symptom?
Jak se projevuje míra symptomů na stupnici závažnosti 1 až 10?
Kdy symptom začal? Je nástup náhlý nebo postupný?
Jak dlouho symptom trvá?
Krok 3. Vyhodnoťte reakci pacienta na jeho příznaky
Podívejte se, co pacient udělal pro zmírnění symptomů a jak se vyrovnává s jakoukoli bolestí nebo ztrátou funkce. Zvažte postoj pacienta a jeho zacházení s lidmi kolem sebe, včetně blízkých a poskytovatelů zdravotní péče.
Pokud je pacient například vzdorný a obrací se na své blízké nebo na poskytovatele zdravotní péče, může ho to hodně bolet nebo mít vysokou úroveň úzkosti
Krok 4. Rozlišujte objektivní a subjektivní data
Subjektivní data jsou to, co vám pacient řekne o tom, jak se cítí. Je to jejich vnímání a nelze je ověřit. Objektivní data naopak pocházejí z pozorování, která jsou měřitelná a ověřitelná pomocí vědeckých metod.
- Údaje podporující vaši skutečnou diagnózu mohou být objektivní nebo subjektivní. Objektivní data jsou obecně důležitější při tvorbě základu vaší diagnózy. Subjektivní údaje, zejména pokud jde o úroveň bolesti pacienta, však mohou být důležité jak pro vaši diagnózu, tak pro celkový plán péče.
- Subjektivními údaji by například byl pacient, který by řekl, že se mu točí hlava nebo je zmatený. Tato subjektivní data lze kvantifikovat pomocí objektivních údajů, jako je například krevní tlak pacienta 90/60 a jeho puls 110.
Krok 5. Identifikujte problém, který bude vaše ošetřovatelská diagnóza řešit
Hledejte vzory v datech, která jste shromáždili. Různé příznaky a symptomy se mohou seskupovat, což ukazuje na správnou diagnózu.
- Zaměřte se na zkušenosti pacienta a jeho okolí, nikoli na lékařskou diagnózu. Ošetřovatelská diagnóza odráží jednotlivce. Žádné dvě ošetřovatelské diagnózy nebudou stejné, dokonce ani pro dva pacienty s diagnostikovaným stejným stavem.
- Řekněme například, že je vašemu pacientovi diagnostikován otřes mozku. Vaše ošetřovatelská diagnóza bude zahrnovat to, co váš pacient potřebuje, aby pomohl s tímto stavem. Může zahrnovat pravidelné kontroly, aby se zajistilo, že pacient zůstane vzhůru. Pokládejte otázky typu „jaký je den?“a „kde jsi?“, aby se ujistil, že je pacient orientován podle času a místa, a také sledoval známky zmatku.
- Pacienti mají často více než jeden problém, který je třeba řešit. Diagnostikujte každý problém samostatně.
Spropitné:
Kdykoli je to možné, ověřte svou diagnózu u pacienta, jeho rodiny nebo jiné sestry, než začnete pracovat na svém léčebném plánu. Pokud máte například pacienta s traumatickým poraněním mozku a diagnostikovali jste „chronický zmatek“, můžete si promluvit s rodinou a jinými sestrami, abyste potvrdili, že se pacient zdá být neustále zmatený a dezorientovaný.
Část 2 ze 3: Identifikace souvisejících faktorů
Krok 1. Vyhledejte zdroj pacientova problému
Jakmile diagnostikujete problém, který budete řešit z ošetřovatelské perspektivy, zjistěte, proč má pacient tento problém. To vám pomůže rozhodnout se, jaké ošetřovatelské intervence pomohou zmírnit problém.
- Předpokládejme například, že jste diagnostikovali chronickou bolest. Pacient má nedávné poranění míchy. Poranění míchy je s největší pravděpodobností příčinou nebo zdrojem této bolesti.
- Lékařská diagnóza pacienta zde může poskytnout určité vodítko. Pokud máte například pacienta, kterému byla nedávno diagnostikována chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), je tato nemoc s největší pravděpodobností zdrojem vaší ošetřovatelské diagnózy přetrvávajícího kašle.
- Mějte na paměti, že pacienti mohou mít více než jednu diagnózu. Nejlepší je seřadit je podle závažnosti, aby bylo snazší řešit potřeby pacienta. Můžete je najít seřazené podle obav na lékařské synopse. Je normální, že se pořadí v průběhu léčby mění, takže mějte na paměti měnící se potřeby pacienta.
Krok 2. Vyhodnoťte historii a celkový zdravotní stav pacienta
Prohlédněte si pacientovu tabulku a záznamy, abyste určili faktory související s jejich aktuálním stavem. Relevantní mohou být také laboratorní zprávy a konverzace s ostatními členy týmu zdravotní péče.
- Pokud je například pacient chronickým kuřákem, může jeho kouření souviset s jejich přetrvávajícím kašlem nebo obtížným dýcháním.
- Pacient a jeho blízcí vám také mohou nabídnout nahlédnutí do pacientovy anamnézy a povědět vám o nedávných změnách v chování.
Krok 3. Zahrňte potenciální problémy při určování souvisejících faktorů
Na základě vašich znalostí o stavu pacienta uveďte seznam příznaků nebo problémů, se kterými se mohou setkat v důsledku aktuálních symptomů během léčby. Přemýšlejte o dalších příznacích nebo problémech, které se obvykle shlukují s problémy, které má pacient.
Pokud například máte pacienta s trvalým kašlem, potenciálním problémem souvisejícím s počáteční diagnózou by byla porucha spánku související s kašlem. Předvídání těchto potenciálních problémů vám pomůže přizpůsobit léčbu pacientovi
Část 3 ze 3: Váš klinický úsudek
Krok 1. Najděte nejvhodnější ošetřovatelskou diagnózu
Vyhledejte oficiální terminologii problému, který jste zaznamenali. Použijte NANDA-I a další učebnice ošetřovatelství, které máte k dispozici. Zapište si oficiální terminologii, kterou zjistíte, že nejlépe odpovídá potřebám a stavu pacienta.
Jakmile máte ošetřovatelskou diagnózu, můžete také vyhledat potenciální výsledky a ošetřovatelské intervence, které jsou vhodné pro vašeho pacienta. Zvažte, jak se každá z nich vztahuje na tohoto konkrétního pacienta
Krok 2. Pro diagnostiku spojte související faktory
V další části vaší ošetřovatelské diagnostiky jsou uvedeny související faktory nebo příčiny pacientova problému. Vyhledejte standardizované termíny pro tyto faktory ve svých učebnicích, pokud je ještě neznáte.
- Související faktory tvoří druhou část vaší ošetřovatelské diagnózy. Po konkrétní diagnóze napište „související s“(také zkráceně „r/t“) nebo sekundární k, následovaný seznamem zdrojů nebo příčin, které jste u daného problému našli.
- Předpokládejme například, že máte pacienta s chronickým zmatením po traumatickém poranění mozku. Můžete to zapsat jako „chronická zmatenost s možným traumatickým poraněním mozku“nebo „chronická zmatenost sekundární traumatického poranění mozku potvrzená magnetickou rezonancí“.
- Ujistěte se, že pracujete v rámci lékařské diagnózy. Pokud diagnóza není konečná, označte pracovní diagnózu za „možnou“.
Krok 3. Shrňte data do příkazu „AEB“
„AEB“je běžná ošetřovatelská zkratka pro „jak dokazuje“. Projděte data, která jste shromáždili, abyste izolovali charakteristiky, které ukazují problém, který jste diagnostikovali.
- Vaše učebnice pravděpodobně budou obsahovat seznamy charakteristik, které je třeba hledat a které souvisejí s konkrétní diagnózou. Zahrňte však pouze vlastnosti, které jste u tohoto pacienta pozorovali.
- Všimněte si, zda jsou data subjektivní nebo objektivní.
Ošetřovatelské diagnostické příklady
Chronická bolest r/t poranění míchy AEB prohlášení pacienta, žádost o léky proti bolesti, neschopnost dokončit terapii bez bolesti bolesti.
Chronický zmatek r/t traumatické zranění mozku AEB dezorientace a kognitivní dysfunkce.
Tipy
- Dobrá ošetřovatelská diagnóza řekne lékaři, co si myslíte, že je s pacientem špatně, co potřebuje a proč. Ve skutečnosti však nedává diagnózu. Lékař vždy diagnostikuje pacienta a vaše ošetřovatelská diagnóza by neměla dělat předpoklady o tom, jaká bude tato diagnóza.
- Nejlepší je říci, že pacient „vypadá“nebo „vypadá“, že trpí svými příznaky nebo podezřelou diagnózou, dokud lékař nedokončí jejich oficiální diagnózu.
- Svou ošetřovatelskou diagnózu si můžete představit jako cestovní mapu, která lékaři pomůže snáze stanovit diagnózu. Nemělo by to však ukazovat lékaře žádným konkrétním směrem.
- Představte si sebe jako obhájce pacienta. Mluvte o jejich potřebách, například „tento pacient může potřebovat více léků proti bolesti, protože jejich aktuální dávka nekontroluje jejich bolest“. Pokud si myslíte, že jsou potřebné, můžete také navrhnout více testů. Mějte na paměti, že lékař učiní konečné rozhodnutí o léčbě.
