Plán léčby duševního zdraví je dokument, který podrobně popisuje klientovy aktuální problémy s duševním zdravím a nastiňuje cíle a strategie, které mu pomohou při překonávání problémů s duševním zdravím. Aby pracovník duševního zdraví získal informace potřebné k dokončení léčebného plánu, musí s klientem pohovořit. Informace shromážděné během rozhovoru slouží k sepsání léčebného plánu.
Kroky
Část 1 ze 3: Provedení posouzení duševního zdraví
Krok 1. Shromážděte informace
Psychologické hodnocení je setkání shromažďující fakta, ve kterém pracovník v oblasti duševního zdraví (poradce, terapeut, sociální pracovník, psycholog nebo psychiatr) vede s klientem rozhovor o aktuálních psychologických problémech, problémech s duševním zdravím v minulosti, rodinné anamnéze a současných a minulých sociálních problémech s prací, škola a vztahy. Psychosociální hodnocení může také zkoumat minulé a současné problémy se zneužíváním návykových látek a také jakékoli psychiatrické drogy, které klient užíval nebo v současné době užívá.
- Pracovník pro duševní zdraví může během procesu hodnocení také nahlédnout do klientových zdravotních a duševních záznamů. Zajistěte, aby byla podepsána příslušná vydání informací (dokumenty ROI).
- Nezapomeňte také přiměřeně vysvětlit limity důvěrnosti. Řekněte klientovi, že to, o čem mluvíte, je důvěrné, ale výjimkou jsou případy, kdy klient hodlá ublížit sobě, někomu jinému nebo si je vědom zneužití, ke kterému v komunitě dochází.
- Buďte připraveni zastavit hodnocení, pokud se ukáže, že je klient v krizi. Pokud má například klient sebevražedné nebo vražedné myšlenky, budete muset okamžitě přepnout rychlostní stupeň a postupovat podle krizových intervencí.
Krok 2. Postupujte podle sekcí hodnocení
Většina zařízení pro duševní zdraví poskytuje pracovníkovi pro duševní zdraví zkušební šablonu nebo formulář, který je třeba vyplnit během pohovoru. Příklad sekcí pro hodnocení duševního zdraví zahrnuje (v pořadí):
-
Důvod doporučení
- Proč přichází klient na léčení?
- Jak byl doporučen?
-
Současné příznaky a chování
Depresivní nálada, úzkost, změna chuti k jídlu, poruchy spánku atd
-
Historie problému
- Kdy problém začal?
- Jaká je intenzita/frekvence/trvání problému?
- Jaké případné pokusy o vyřešení problému byly provedeny?
-
Poruchy fungování života
Problémy s domovem, školou, prací, vztahy
-
Psychologická/psychiatrická anamnéza
Jako předchozí léčba, hospitalizace atd
-
Aktuální obavy z rizik a bezpečnosti
- Myšlenky na ublížení sobě nebo druhým.
- Pokud pacient tyto obavy vznese, přerušte hodnocení a dodržujte postupy krizové intervence.
-
Současné a předchozí léky, psychiatrické nebo lékařské
Uveďte název léku, úroveň dávkování, dobu, po kterou klient léky užíval, a zda je užívá podle předpisu
-
Současné používání látky a historie užívání látky
Zneužívání nebo užívání alkoholu a jiných drog
-
Rodinné zázemí
- Socioekonomická úroveň
- Povolání rodičů
- Rodinný stav rodičů (ženatý/rozvedený/rozvedený)
- Kulturní pozadí
- Emocionální/lékařská anamnéza
- Rodinné vztahy
-
Osobní historie
- Kojenectví - vývojové milníky, množství kontaktu s rodiči, záchodový trénink, raná anamnéza
- Rané a střední dětství - adaptace na školu, studijní výsledky, vztahy s vrstevníky, koníčky/aktivity/zájmy
- Dospívání - rané randění, reakce na pubertu, přítomnost herectví
- Raná a střední dospělost - kariéra/povolání, spokojenost se životními cíli, mezilidské vztahy, manželství, ekonomická stabilita, anamnéza/anamnéza, vztah s rodiči
- Pozdní dospělost -lékařská historie, reakce na klesající schopnosti, ekonomická stabilita
-
Duševní stav
Péče a hygiena, řeč, nálada, afekt atd
-
Smíšený
Pojetí sebe sama (jako/nelíbí se), nejšťastnější/nejsmutnější vzpomínka, strach, nejranější vzpomínka, pozoruhodné/opakující se sny
-
Shrnutí a klinický dojem
Krátký souhrn klientových problémů a symptomů by měl být napsán narativní formou. V této části může poradce zahrnout postřehy o tom, jak pacient během hodnocení vypadal a jak se choval
-
Diagnóza
Shromážděné informace použijte k vytvoření (DSM-V nebo popisné) diagnózy
-
Doporučení
Terapie, doporučení psychiatrovi, léčba drogami atd. To by se mělo řídit diagnózou a klinickým dojmem. Účinný léčebný plán povede k propuštění
Krok 3. Všimněte si pozorování chování
Poradce provede zkoušku mini-duševního stavu (MMSE), která zahrnuje sledování fyzického vzhledu klienta a jeho interakcí se zaměstnanci a dalšími klienty v zařízení. Terapeut také rozhodne o klientově náladě (smutná, naštvaná, lhostejná) a afektu (klientova emoční prezentace, která se může pohybovat od expanzivní, projevující velké množství emocí, až po plochou, bez emocí). Tato pozorování pomáhají poradci při stanovení diagnózy a sepsání vhodného léčebného plánu. Mezi příklady předmětů, které je třeba pokrýt při zkoušce duševního stavu, patří:
- Péče a hygiena (čistá nebo rozcuchaná)
- Kontakt s očima (vyhýbavý, malý, žádný nebo normální)
- Motorická aktivita (klidná, neklidná, strnulá nebo rozrušená)
- Řeč (tichá, hlasitá, tlaková, nezřetelná)
- Interakční styl (dramatický, citlivý, kooperativní, hloupý)
- Orientace (zná osoba čas, datum a situaci, ve které se nachází)
- Intelektuální fungování (nezhoršené, narušené)
- Paměť (nezhoršená, narušená)
- Nálada (euthymická, podrážděná, uplakaná, nervózní, depresivní)
- Afekt (vhodný, labilní, tupý, plochý)
- Poruchy vnímání (halucinace)
- Poruchy myšlenkových procesů (koncentrace, úsudek, vhled)
- Poruchy myšlenkového obsahu (bludy, posedlosti, sebevražedné myšlenky)
- Poruchy chování (agresivita, kontrola impulzů, náročné)
Krok 4. Stanovte diagnózu
Diagnóza je hlavní problém. Někdy má klient více diagnóz, jako je závažná depresivní porucha a užívání alkoholu. Před dokončením léčebného plánu musí být stanoveny všechny diagnózy.
- Diagnóza je zvolena na základě klientových symptomů a toho, jak odpovídají kritériím uvedeným v DSM. DSM je diagnostický klasifikační systém vytvořený Americkou psychiatrickou asociací (APA). K vyhledání správné diagnózy použijte nejnovější verzi Diagnostického a statistického manuálu (DSM-5).
- Pokud nevlastníte DSM-5, půjčte si ho od supervizora nebo kolegy. Ke správné diagnóze nespoléhejte na online zdroje.
- K diagnostice použijte hlavní příznaky, se kterými se klient setkává.
- Pokud si nejste jisti diagnózou nebo potřebujete odbornou pomoc, promluvte si se svým klinickým supervizorem nebo se poraďte se zkušeným klinickým lékařem.
Část 2 ze 3: Rozvoj cílů
Krok 1. Identifikujte možné cíle
Jakmile dokončíte počáteční hodnocení a stanovíte diagnózu, budete chtít přemýšlet o tom, jaké intervence a cíle byste si mohli pro léčbu vytvořit. Klienti obvykle budou potřebovat pomoc s identifikací cílů, takže pomůže, pokud jste připraveni na diskusi se svým klientem.
- Pokud má váš klient například závažnou depresivní poruchu, pravděpodobným cílem bude snížení příznaků MDD.
- Zamyslete se nad možnými cíli symptomů, se kterými se klient setkává. Možná má váš klient nespavost, depresivní náladu a nedávné přibývání na váze (všechny možné příznaky MDD). Pro každý z těchto prominentních problémů můžete vytvořit samostatný cíl.
Krok 2. Myslete na zásahy
Intervence jsou masou změn v terapii. Vaše terapeutické intervence jsou tím, co nakonec u vašeho klienta vyvolá změnu.
- Identifikujte typy léčby nebo intervence, které můžete použít, například: plánování aktivit, kognitivně-behaviorální terapii a kognitivní restrukturalizaci, behaviorální experimenty, zadávání domácích úkolů a výuku zvládání dovedností, jako jsou relaxační techniky, všímavost a uzemnění.
- Ujistěte se, že se budete držet toho, co víte. Součástí etikoterapeuta je dělat to, v čem jste kompetentní, abyste klientovi nezpůsobili újmu. Nepokoušejte se zkoušet terapii, ve které nejste vyškoleni, pokud nemáte dostatek klinického dohledu s odborníkem.
- Pokud jste začátečník, zkuste použít model nebo sešit v typu terapie, který si vyberete. To vám může pomoci udržet si přehled.
Krok 3. Diskutujte o cílech s klientem
Po provedení počátečního hodnocení terapeut a klient budou spolupracovat na vytvoření vhodných cílů pro léčbu. Tato diskuse musí proběhnout před vytvořením léčebného plánu.
- Plán léčby by měl zahrnovat přímý vstup od klienta. Poradce a klient společně rozhodují, jaké cíle by měly být zahrnuty do léčebného plánu a strategie, které budou použity k jejich dosažení.
- Zeptejte se klienta, na čem by chtěl na léčbě zapracovat. Může říci něco jako: „Chci se cítit méně depresivně.“Poté můžete nabídnout návrhy, jaké cíle by mohly být užitečné ke snížení jeho symptomů deprese (například zapojení do CBT).
-
Zkuste pro vytváření cílů použít online formulář. Svému klientovi můžete položit tyto otázky:
- Jaký je jeden z cílů vaší terapie? V čem byste chtěli být jiní?
- Jaké kroky můžete podniknout, aby se to stalo? Pokud se klient zasekne, nabídněte návrhy a nápady.
- Na jaké stupnici jste s ohledem na tento cíl na stupnici od nuly do deseti, kdy nula není zcela dosažena, a deset, které jsou zcela dosaženy? Díky tomu jsou cíle měřitelné.
Krok 4. Stanovte si konkrétní cíle pro léčbu
Terapii řídí cíle léčby. Cíle jsou také tím, co tvoří velkou součást léčebného plánu. Zkuste použít přístup SMART goals:
- Specific - Buďte co nejjasnější, například snižte závažnost deprese nebo omezte noci s nespavostí.
- Msnadné - Jak poznáte, že jste dosáhli svého cíle? Ujistěte se, že je kvantifikovatelný, například snížení deprese ze závažnosti 9/10 na 6/10. Další možností by bylo snížit nespavost ze tří nocí týdně na jednu noc týdně.
- Adosažitelný - Zajistěte, aby cíle byly dosažitelné a ne příliš vysoké. Například snížení nespavosti ze sedmi nocí v týdnu na nulové noci v týdnu může být obtížným cílem dosáhnout v krátkém časovém období. Zvažte změnu na čtyři noci v týdnu. Poté, co dosáhnete čtyř, můžete vytvořit nový cíl nula.
- R.ealistic and Resourced - Je to dosažitelné s prostředky, které máte? Existují nějaké další zdroje, které potřebujete, než můžete nebo vám pomohou dosáhnout vašeho cíle? Jak se k těmto zdrojům dostanete?
- Time-limited-Nastavte časový limit pro každý cíl, například tři měsíce nebo šest měsíců.
- Plně vytvořený cíl může vypadat takto: Klient během následujících tří měsíců sníží nespavost ze tří nocí týdně na jednu noc týdně.
Část 3 ze 3: Vytvoření plánu léčby
Krok 1. Zaznamenejte součásti plánu léčby
Plán léčby bude sestávat z cílů, pro které se poradce a terapeut rozhodli. Mnoho zařízení má šablonu nebo formulář léčebného plánu, který poradce vyplní. Část formuláře může vyžadovat, aby poradce zaškrtl políčka popisující klientovy příznaky. Základní léčebný plán bude obsahovat následující informace:
- Jméno klienta a diagnóza.
- Dlouhodobý cíl (Například, když klient řekne: „Chci uzdravit svou depresi.“)
- Krátkodobé cíle nebo záměry (Klient sníží závažnost deprese z 8/10 na 5/10 do šesti měsíců). Dobrý léčebný plán bude mít alespoň tři cíle.
- Klinické intervence/Typ služeb (individuální, skupinová terapie, kognitivně-behaviorální terapie atd.)
- Zapojení klienta (s čím klient souhlasí, jako je návštěva terapie jednou týdně, domácí úkoly z terapeutické práce a procvičování zvládání dovedností získaných při léčbě)
- Data a podpisy terapeuta a klienta
Krok 2. Zaznamenejte si cíle
Vaše cíle musí být co nejjasnější a nejvýstižnější. Zapamatujte si plán cílů SMART a udělejte každý cíl konkrétní, měřitelný, dosažitelný, realistický a časově omezený.
Formulář vám umožní zaznamenat každý cíl samostatně, spolu s intervencemi, které použijete k dosažení tohoto cíle, a poté, co klient souhlasí s tím
Krok 3. Vyjádřete konkrétní zásahy, které použijete
Poradce zahrne léčebné strategie, se kterými klient souhlasil. Zde může být uvedena forma terapie, která bude použita k dosažení těchto cílů, jako je individuální nebo rodinná terapie, léčba zneužívání návykových látek a léčba léky.
Krok 4. Podepište plán léčby
Klient i poradce podepisují léčebný plán, aby ukázali, že existuje dohoda o tom, na co se při léčbě zaměřit.
- Ujistěte se, že je to provedeno, jakmile dokončíte plán léčby. Chcete, aby data ve formuláři byla přesná a chcete ukázat, že váš klient souhlasí s cíli plánu léčby.
- Pokud plán léčby nedostanete podepsaný, pojišťovny nemusí platit za poskytnuté služby.
Krok 5. Zkontrolujte a podle potřeby vylepšujte
Očekává se od vás, že v průběhu léčby klienta dokončíte cíle a vytvoříte si nové. Plán léčby by měl obsahovat data v budoucnosti, kdy klient a poradce zkontrolují pokrok, kterého klient dosahuje. V té době bude učiněno rozhodnutí pokračovat v aktuálním léčebném plánu nebo provést změny.
