Hodnocení duševního zdraví nabízí podrobný pohled na všechny faktory, které přispívají k historii duševního zdraví pacienta. Informace zadané ve formuláři posouzení by měly být podrobné a rozsáhlé. K hodnocení přispívá pacientova anamnéza, anamnéza a sociální anamnéza.
Kroky
Část 1 ze 3: Poskytování podkladových informací
Krok 1. Shromážděte od pacienta základní informace
Základní informace vám pomohou vytvořit kontext pro vaše hodnocení. Uvolněte pacienta, aby byl rozhovor plodný a poučný. Udržujte oční kontakt a povídejte si, aby byl pacient spokojen s poskytováním informací, které pro hodnocení potřebujete.
Některé informace budou základní, například věk pacienta, pohlaví a etnický původ. Některé informace budou více vypovídat o tom, co o pacientovi prozradí
Krok 2. Zaznamenejte si anamnézu pacienta
Zaškrtněte všechna políčka u příslušného hodnocení. Přidávejte poznámky všude, kde je vyžadován další popis.
- Zahrňte aktuální léky (na předpis i bez předpisu).
- Všimněte si historie zneužívání návykových látek pacienta.
- Seznam všech psychiatrických drog, které klient aktuálně užívá.
- Mějte na paměti, že někdy fyzické podmínky mohou napodobovat psychiatrická onemocnění. Například pokud má pacient nekontrolované astma a také úzkost, astma může ve skutečnosti vyvolávat úzkost.
Krok 3. Zaznamenejte si historii duševního zdraví pacienta
Povzbuďte pacienta, aby poskytl vyprávění pomocí vlastních slov. Příběh, který poskytují, jim umožňuje popsat související sociální okolnosti a emocionální reakce, které by jinak nemohly být odhaleny.
- Mějte na paměti, že pokládání otázek o historii duševního zdraví pacienta se mu může zdát velmi osobní. Pokuste se předvést klidné, otevřené chování, aby se cítili dobře, když o tom s vámi diskutují.
- Uveďte předchozí hodnocení, data diagnóz, doporučení a reakce na léčbu.
- Zahrňte podrobnosti, které se týkají nástupu prezentujícího problému, symptomů, předchozí léčby a poskytovatelů.
Krok 4. Zaznamenejte kulturní faktory do hodnotícího dokumentu
Pro tuto část hodnocení byste měli zahrnout etnický původ, imigraci, jazyk, náboženství, sexuální orientaci. Zaznamenejte si vliv kulturních faktorů na chování pacienta.
Část 2 ze 3: Psaní hodnocení
Krok 1. Vyplňte popisný souhrn svých zjištění
Toto je rozsáhlá písemná interpretace shromážděných informací a toho, jak všechny zaznamenané prvky přispívají k aktuálnímu problému pacienta. Uvědomte si, že každá složka pacientovy anamnézy je významná a bude mít dopad na léčbu pacienta, od hlavní stížnosti pacienta po jeho rodinnou anamnézu.
Krok 2. Popište současný problém duševního zdraví pacienta
Zahrňte aktuální příznaky a chování.
- Zahrňte popis nástupu prezentujícího problému, jeho trvání a intenzitu.
- Hledejte od klienta neverbální stopy, jako je neschopnost navázat oční kontakt a nervozita.
- Sledujte a zaznamenávejte pacientovu hygienu, čistotu, výběr oblečení, chování, nálady a fyzické abnormality.
Krok 3. Zhodnoťte psychosociální historii pacienta
Zahrňte narození, dětství, rodinnou historii a sociální vztahy.
- Popište rodinnou historii pacienta a současné vztahy.
- Uveďte anamnézu a aktuální stav pacienta. Příklad „Jim je HIV pozitivní a je již tři roky s počtem T-buněk v normálním rozmezí.“
- Oslovte rozsáhlý seznam faktorů, které přispívají od systému podpory pacienta ke vzdělávání a zaměstnání.
- Všimněte si silných a slabých stránek pacienta. Zdá se, že je pacient ochoten zapracovat na prezentujících se problémech? Bude pacient pracovat se zavedeným systémem podpory? Má pacient zdravotní problémy nebo finanční problémy, které by mu mohly bránit v dokončení léčby?
Krok 4. Posoudit rizikové faktory pro pacienta
Poskytněte podrobné informace, které nabízejí posouzení rizikových faktorů, jak je určeno informacemi shromážděnými během pohovoru.
Příklady rizikových faktorů: sebevražda, vražda, bezdomovectví, trauma, zanedbávání, týrání, domácí násilí
Krok 5. Dokončete zkoušku duševního stavu a zaškrtněte všechna příslušná políčka
To bude zahrnovat myšlenkový obsah (obsedantní, halucinace, bludy), afekt, náladu a orientaci. Vaše komentáře a popisy budou vyžadovány.
Příklad: Chování: „Přiměřené“, „Nevhodné“a následujte popisem chování
Krok 6. Vyplňte kritéria lékařské nezbytnosti
V této části hodnocení budete muset popsat poškození pacienta. Kategorie zahrnují zdraví, každodenní činnosti, sociální vztahy a uspořádání života. Pokud budou vybrány, budou vyžadovat podrobný popis.
Část 3 ze 3: Diagnostika a léčba pacienta
Krok 1. Využijte multidimenzionální přístup při diagnostice pacienta
Ke kategorizaci psychiatrických diagnóz slouží Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Formát se však mění. Nový formát začíná „hlavní diagnózou“a za touto podmínkou by mělo následovat sousloví „hlavní diagnóza“nebo „důvod návštěvy“. Pojišťovny mohou stále vyžadovat starou metodu, která posuzuje pět dimenzí (osa). Zahrnout diagnostiku pro každou osu:
- Osa I: Primární prezentující problém (jako je velká depresivní porucha nebo bipolární porucha).
- Osa II: Porucha osobnosti (např. Hraniční porucha osobnosti) nebo mentální postižení
- Osa III: Zdravotní problémy (pouze MD je mohou diagnostikovat)
- Osa IV: Psychosociální a environmentální problémy
- Osa V: Globální hodnocení fungování (GAF) je číselné hodnocení na stupnici 0 - 100 současného fungování klienta se životními stresory, se kterými se prezentuje. GAF skóre 91-100 znamená, že pacient je vysoce funkční a snadno zvládá stresové faktory ve svém životě. GAF skóre 1-10 naznačuje, že pacient představuje nebezpečí pro sebe a/nebo pro ostatní.
Krok 2. Doporučte pacientovi léčbu
Vaše doporučení by měla vycházet z vašeho narativního shrnutí a hodnocení. Vaše cíle léčby musí být měřitelné s konkrétními časovými rámci pro dokončení.
- Součástí hodnocení je snaha určit, co pacient považuje za ideální výsledek léčby. Někteří pacienti například mohou chtít věnovat se pouze terapii, jiní mohou chtít pouze medicínu a další mohou dávat přednost kombinaci těchto dvou. Musíte se pokusit dostat pacienta tam, kde chce být, způsobem, který je stále klinicky vhodný.
- Sestavte si seznam cílů léčby. Příklady: snížení rizikových faktorů, snížení funkčního poškození.
- Uveďte plánované prevence za účasti pacienta. Příkladem může být zvládání hněvu, školení rodičů, řešení problémů.
Krok 3. Dokončete dokumentací, jak pacient porozuměl léčbě
Vaše hodnocení by mělo být zakončeno prohlášením o porozumění pacienta průběhu léčby a jejím cílům. Tato část hodnocení ukazuje, že pacient si je vědom rozhodnutého průběhu léčby a je ochoten s ní pracovat.
- Pacienti hlásí lepší výsledky léčby, pokud se dohodnou se svým lékařem na průběhu léčby.
- Zajistěte účinné intervence zavedením procesu vyjednávání mezi poskytovatelem péče o pacienty a duševní zdraví.
Tipy
- Pokládejte otevřené otázky o problému a historii pacienta. Informace, které zaznamenáváte, pocházejí ze všech částí života pacienta. Nechte je vyprávět svůj příběh. (Pokládání otevřených otázek má další výhodu v tom, že vám umožní sledovat tok myšlenkových procesů pacienta.)
- Doporučte, aby si pacient vedl deník. To může být užitečné při odhalování konkrétních symptomů duševního zdraví.
- Pokud pacient není schopen efektivně komunikovat, zvažte alternativní zdroje informací. Mezi další zdroje patří rodinní příslušníci, pracovníci případu nebo policie. (Důvěrnost pacientů není narušena, pokud získané informace nevyžádá lékař.)
