Téměř každé setkání mezi lékařským personálem a pacientem zahrnuje odebrání anamnézy. Úroveň podrobností, které historie obsahuje, závisí na hlavní stížnosti pacienta a na tom, zda hraje roli čas. Pokud je čas na úplnou historii, může zahrnovat primární, sekundární a terciární historii hlavní stížnosti, přehled symptomů pacienta a minulou anamnézu.
Kroky
Krok 1. Stáhněte si pacientovo jméno, věk, výšku, váhu a hlavní stížnost nebo stížnosti
Krok 2. Shromážděte primární historii
- Požádejte pacienta, aby rozšířil hlavní stížnost nebo stížnosti. Zeptejte se zejména na cokoli, o čem pacient neměl jasno nebo čemu nerozumíte.
- Získejte konkrétní čísla pro věci, jako je doba, po kterou má pacient příznaky nebo kolik bolesti, na stupnici od 0 do 10, kterou pacient zažívá.
- Zaznamenejte si co nejpřesněji, co vám pacient řekne. Nepřidávejte svůj výklad k tomu, co slyšíte.
Krok 3. Rozbalte se sekundární historií
Zde se ptáte na jakékoli příznaky, které pacient zažívá a které souvisejí s hlavní stížností. Související příznaky jsou často klíčem ke stanovení správné diagnózy.
Pacient nemusí rozpoznat, že související příznaky souvisejí s hlavní stížností, a nemusí je ani považovat za příznaky. K vyplnění této části anamnézy budete muset interpretovat, co slyšíte
Krok 4. Vezměte si terciární historii
To je cokoli v pacientově anamnéze, které může mít něco společného se současnou hlavní stížností. V tuto chvíli už si můžete být s diagnózou docela jistí, takže se můžete věnovat konkrétním problémům nebo událostem, které ji podporují.
Krok 5. Zahrňte přehled symptomů
Toto je prostě seznam podle oblasti těla všeho, co pacient cítí, že nemusí být normální. Při dotazování pacienta je nejlepší mít na paměti seznam oblastí těla, abyste se nezapomněli zeptat na každou z nich. Zeptejte se pacienta na tyto oblasti:
- Obecná ústava
- Kůže a prsa
- Oči, uši, nos, hrdlo a ústa
- Kardiovaskulární systém
- Dýchací systém
- Gastrointestinální systém
- Genitálie a močový systém
- Muskuloskeletální systém
- Neurologické nebo psychologické příznaky
- Imunologický, lymfatický a endokrinní systém
Krok 6. Rozhovor s pacientem o minulé anamnéze
Toto jsou základní informace o čemkoli, co souvisí se zdravotním stavem pacienta, nejen o aktuální hlavní stížnosti. Mělo by zahrnovat minimálně následující, ale buďte připraveni odstranit všechny informace, které vám pacient poskytne a které by mohly být relevantní:
- Alergie a reakce na léky
- Současné léky, včetně volně prodejných léků
- Současné a minulé zdravotní nebo psychiatrické nemoci nebo stavy
- Minulé hospitalizace
- Stav očkování
- Užívání tabáku, alkoholu nebo rekreačních drog
- Reprodukční stav (pokud je žena), včetně data poslední menstruace, posledního gynekologického vyšetření, těhotenství a metody antikoncepce
- Informace o dětech
- Rodinný stav, včetně toho, zda je pacient ženatý, s kým pacient žije, a další vztahy. Zahrňte otázky o aktuální sexuální aktivitě a historii pacienta.
- Zaměstnání, zejména pokud zahrnuje vystavení nebezpečným materiálům
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
