Američtí obhájci lékařské fakturace uvedli, že 9 z 10 účtů za nemocnici obsahuje chyby, z nichž většina prospívá nemocnici. Pokud obdržíte vyúčtování, které se jeví jako přehnané nebo omylem, měli byste okamžitě začít řešit potenciální problém. To začíná určením, zda došlo k chybě nebo úmyslnému zamítnutí krytí, zpochybněním poplatků a nakonec buď sjednáním platby za účet, nebo odvoláním proti zamítnutí pojišťovny. I když je to časově náročný a často frustrující proces, úspěšným zpochybněním účtu za lékařskou péči můžete ušetřit značné množství peněz.
Kroky
Část 1 ze 3: Zpochybnění nadměrného účtu nebo zamítnutí v pokrytí
Krok 1. Zkontrolujte svůj účet
Jakmile vám poštou přijde lékařský účet, je důležité zkontrolovat účet na nepřesnosti, jako je například vyúčtování za zákrok, který jste neobdrželi, nebo za nadměrné náklady (popsáno níže). Pokud je vyúčtování za služby, které jste obdrželi, a vyúčtování nebylo předloženo vaší pojišťovně, měli byste ihned předložit vyúčtování své pojišťovně. Pokud jste obdrželi účet, protože vaše pojišťovna odmítla platbu, musíte si zkontrolovat pojistnou smlouvu.
Pokud nemáte pojištění, měli byste okamžitě požádat o podrobný účet, jak je uvedeno níže
Krok 2. Zkontrolujte svou pojistnou smlouvu
Pokud máte pojištění a vaše pojištění odmítlo zaplatit lékařskou fakturu, musíte si přečíst své pojistné smlouvy a určit, co váš plán pokrývá. Pojišťovna obvykle oznámí vám nebo poskytovateli zdravotní péče, který předkládá vyúčtování, důvod odmítnutí krytí. Tyto informace mohou být uvedeny ve vyúčtování, které jste obdrželi, v dopise od vaší pojišťovny, nebo se možná budete muset obrátit na poskytovatele zdravotní péče a zeptat se, jaký důvod pro toto zamítnutí obdrželi. Poté byste měli zkontrolovat svou pojistku a zjistit, zda je vaše lékařské ošetření kryto pojištěním.
- Zkontrolujte, zda se jedná o spoluúčast nebo souhrnnou částku, kterou jste povinni zaplatit podle svého plánu. Například podle některých plánů jsou jednotlivci povinni platit za procento z celkových nákladů na postup.
- Zjistěte, zda máte spoluúčast, kterou musíte splnit, než pojišťovna začne vyplácet pojistné události. Některé spoluúčast mohou být tisíce dolarů a tuto částku byste museli zaplatit.
- Zjistěte, zda byl lékař nebo zákrok vyloučen z vaší pojistky. Některé pojišťovny například budou hradit léčbu pouze od poskytovatelů lékařských služeb v síti. Pokud uvidíte někoho mimo plán, můžete být zodpovědní za veškeré náklady na léčbu.
Krok 3. Zjistěte, zda došlo k chybě nebo k úmyslnému odmítnutí platby
Jakmile zkontrolujete svou pojistku, měli byste docela dobře porozumět tomu, zda by vaše lékařské ošetření mělo být kryto pojištěním. Pokud máte pocit, že vám bylo krytí neoprávněně odepřeno, musíte zjistit, zda vám bylo krytí zamítnuto z důvodu chyby, například nesprávného fakturačního kódu, nebo zda pojišťovna záměrně zamítá váš nárok. K provedení tohoto rozhodnutí potřebujete další informace od svého poskytovatele zdravotní péče.
Krok 4. Vyžádejte si podrobný výpis
Obecně platí, že když obdržíte účet od nemocnice nebo poskytovatele zdravotní péče, na vašem účtu bude uvedeno datum zákroku, místo ošetření a poskytovatel zdravotní péče. Abyste mohli napadnout účet za lékařskou péči, musíte požádat o účet, který podrobně popisuje každý poplatek, a to individuálně. To bude zahrnovat poplatky za každý přijatý lék, spuštěný test a poskytnutou službu.
- Poskytovatelé zdravotní péče jsou ze zákona povinni vám tento dokument poskytnout.
- Pokud výpis obsahuje kódy, kterým nerozumíte, zavolejte na fakturační kancelář poskytovatele, který poslal účet, a požádejte o vysvětlení.
- Vysvětlení kódů můžete často najít online vyhledáním fakturačního kódu nebo zkratky následovaným „CPT“.
Krok 5. Zkontrolujte, zda v položkovém prohlášení nejsou chyby
Jakmile obdržíte výpis a určíte, co jednotlivé kódy znamenají, musíte zkontrolovat chyby v položkách. Projděte každou položku samostatně a zvýrazněte vše, co vypadá podezřele. Mezi nejběžnější chyby fakturace patří:
- Dvojitá fakturace, což znamená, že vám byla za stejnou službu nebo ošetření účtována dvakrát.
- Překlepy ve fakturačních kódech nebo v dolarových částkách.
- Poplatek za test, službu nebo ošetření, které byly objednány, ale nikdy nebyly provedeny.
- Nadměrné poplatky za léky nebo zásoby.
- Chyba v počtu dnů, kdy jste byli v nemocnici. Většina nemocnic účtuje poplatek za den, kdy jste byli přijati, ale ne za den, kdy jste byli propuštěni.
- Chyba při účtování vám za soukromý pokoj místo za společný pokoj.
Krok 6. Zkoumejte náklady na poplatky, které se zdají být nadměrné
Pokud jste narazili na náklady, které se zdály velmi vysoké, měli byste porovnat náklady na službu na vašem účtu s jinými poskytovateli ve vaší oblasti. Existují bezplatné webové stránky, které vám umožní snadno porovnat náklady na služby.
Healthcare Bluebook nabízí bezplatný online odhad nákladů
Část 2 ze 3: Výzva k vyúčtování a vyjednávání nákladů na služby
Krok 1. Kontaktujte místo, které vám zaslalo účet
Jakmile shromáždíte své informace, prozkoumáte podrobný účet a prozkoumáte nadměrné náklady, měli byste zavolat na úřad, který vám účet poslal. Když zavoláte do kanceláře, požádejte o rozhovor s fakturační kanceláří a řekněte osobě, že máte dotaz ohledně vašeho účtu.
- Jakmile budete telefonovat s fakturační kanceláří, vysvětlete, že voláte kvůli přijatému účtu.
- Potvrďte, zda byl účet předložen vaší pojišťovně, a pokud ano, ověřte důvod, proč bylo krytí zamítnuto.
- Sdělte osobě, že jste zkontrolovali svůj podrobný účet, a máte nějaké dotazy ohledně poplatků.
- Pokud jste našli chyby, vysvětlete chyby, které jste našli.
- Pokud byl poplatek nadměrný, požádejte osobu, aby obvinění vysvětlila a vysvětlila, proč si myslíte, že je nadměrný.
- Pokud nedojde k jednoduché chybě v kódování, fakturující osoba nebude moci váš problém okamžitě opravit.
- Pokud došlo k problému s kódováním, požádejte je, aby problém odstranili a znovu odeslali účet vašemu pojištění. Pokud pojištění nemáte, požádejte je, aby vám zaslali opravený účet.
Krok 2. Dobře si poznamenejte všechny konverzace
Od prvního telefonátu, který provedete ohledně zpochybnění účtu, si musíte udělat podrobné poznámky o: s kým jste mluvili, včetně jeho jména a kontaktních údajů; co řekl; a co, jestli vůbec něco, bude dělat dál.
Krok 3. Následujte dopis
Chcete na svůj rozhovor navázat podrobným dopisem, ve kterém je konkrétně uvedeno, že proti návrhu zákona zpochybňujete. Váš dopis by měl také odkazovat na konverzaci, kterou jste vedli s fakturačním úřadem, včetně data hovoru, jména osoby, se kterou jste mluvili, a veškerých akcí, které plánoval provést. Dopis byste měli odfaxovat a poslat poštou, požadovanou účtenku vrátit fakturační kanceláři, která vám účet zaslala. Odesláním dopisu zajistíte, že pokud bude směnka zaslána k vyzvednutí, musí být vyúčtování označeno jako sporné. Váš dopis by měl obsahovat následující:
- Vaše jméno, adresa a kontaktní informace.
- Datum vyúčtování a jakékoli fakturační identifikační číslo.
- Podrobné vysvětlení, proč proti návrhu zákona zpochybňujete. Pokud zpochybňujete chybu nebo kód fakturace, uveďte konkrétní kód a důvod, proč je nesprávný. Pokud zpochybňujete nadměrný poplatek, vysvětlete, jaké jsou náklady na srovnatelné služby v dané oblasti.
- Podrobně popište veškerou konverzaci, kterou jste již vedli s fakturační kanceláří.
- Buďte konkrétní, jak chcete, aby situaci napravili.
Krok 4. Vyjednejte částku, kterou dlužíte
Pokud po kontrole vašeho účtu, průzkumu nákladů na srovnatelné služby a vašeho pojistného krytí máte pocit, že můžete poskytovateli zdravotní péče dlužit poplatek za služby, můžete zkusit vyjednat nižší cenu. Někdy poskytovatelé zdravotní péče účtují pojišťovnám vyšší rozsah nákladů na péči, ale jsou ochotni přijmout méně peněz pro pacienta. Lékař nejčastěji nevyřizuje žádné své vlastní vyúčtování, a proto byste se neměli obávat, že vyjednávání nákladů na služby ovlivní lékařskou péči, kterou dostanete.
- Promluvte si s fakturační kanceláří a vysvětlete svou finanční situaci a to, že budete muset platit za péči z kapsy.
- Zeptejte se, zda by byli ochotni snížit účet.
- Zeptejte se, zda byste mohli zaplatit svůj účet podle platebního plánu.
Krok 5. Zvažte najmutí specialisty na fakturaci za lékaře
Pokud máte velmi velký účet, který nemůžete zaplatit, možná byste měli zvážit najmutí obhájce fakturace za lékaře, který bude vaším jménem vyjednávat s poskytovateli zdravotní péče. Tito obhájci podají námitku proti návrhu zákona, upozorní na případné chyby a vyjednají za nižší poplatek. Obecně platí, že tito obhájci účtují 35 až 200 $ za hodinu. Někteří obhájci berou procento z částky, kterou vám ušetří na účtu.
Část 3 ze 3: Odvolání proti pokračujícímu odmítnutí platby pojišťovnou
Krok 1. Rozhodněte, zda podáte odvolání
Pokud po prostudování podrobného účtu a po rozhovoru s poskytovatelem zdravotní péče zjistíte, že poplatky nebyly za chybu ve fakturaci nebo zpracování, ale spíše za odmítnutí platby vaším poskytovatelem pojištění, budete se muset odvolat přímo k poskytovateli pojištění, aby zrušil jeho rozhodnutí.. Poté se musíte rozhodnout, zda chcete podat odvolání. Pokud si myslíte, že máte pádný argument, proč by vám pojišťovna měla uhradit pojistnou událost, můžete s odvoláním pokračovat.
Pokud vaše zásady jasně uvádějí, že postup nebyl zahrnut a nemůžete prokázat, že byl postup z lékařského hlediska nezbytný, může být váš čas lépe stráven jednáním přímo s poskytovatelem zdravotní péče za snížení nákladů na služby
Krok 2. Požádejte o dopis s vysvětlením, proč byla platba zamítnuta
Pokud jste od své pojišťovny dosud neobdrželi dopis s vysvětlením, proč odmítla platbu, měli byste kontaktovat pojišťovnu, požádat ji, aby váš případ prověřila a požádat o písemné vysvětlení, proč bylo krytí zamítnuto. I když tyto informace již můžete mít z rozhovoru s lékařskou ordinací, chcete mít písemné potvrzení od svého poskytovatele pojištění.
Krok 3. Prohlédněte si zamítavý dopis
Dopis zamítnutí vysvětlí konkrétní důvod pojišťovny, proč bylo zamítnuto krytí, a ustanovení ve vaší pojistce, které podporuje její určení. V dopise může být také uvedeno, jaké informace může pojišťovna potřebovat ke zrušení svého rozhodnutí. Nakonec by měl dopis podrobně popsat odvolání a stížnost pojišťovny, včetně data, do kterého je třeba podat odvolání, a kde a jak zaslat formální odvolání.
Krok 4. Promluvte si s kanceláří svého poskytovatele zdravotní péče, abyste jim sdělili, že se plánujete odvolat proti zamítnutí
Pokud se rozhodnete pokračovat v odvolání, měli byste informovat svého poskytovatele zdravotní péče. Poskytovatel zdravotní péče není povinen čekat na výsledek vašeho odvolání. Má právo na kompenzaci za poskytnuté služby. Máte tři možnosti, jak naložit s nevyřízeným účtem.
- Zdržte se placením účtu, dokud nebude rozhodnuto o odvolání. Pokud zvolíte tuto možnost, měli byste požádat svého poskytovatele zdravotní péče, aby účet neposílal do sbírek. Váš lékař se však může rozhodnout odeslat záležitost do sbírek.
- Vytvořte si platební plán, kde platíte dostatek účtu, aby nebyl odeslán do sbírek.
- Pokud vyhrajete odvolání, zaplaťte účet a požadujte náhradu podle svého zdravotního plánu.
Krok 5. Požádejte svůj plán o kopii všeho, co použili při svém odmítnutí
Pokud se rozhodnete pokračovat v odvolání, požádejte pojišťovnu, aby vám poskytla všechny informace, na které se při zamítnutí spoléhala. To vám umožní vytvořit silnější a přizpůsobenější odvolání.
Krok 6. Vypracujte svůj odvolací dopis
Váš odvolací dopis by měl být dobře organizovaný, přesvědčivý a založený na faktech. Chcete konkrétně řešit důvody, proč byla vaše žádost zamítnuta, a uvést konkrétní důvody a důkazy, proč byla pojišťovna nesprávná. Chcete se ujistit, že své odvolání podáte ve stanovené lhůtě a způsobem, který společnost založila pro odvolání. Váš dopis by konkrétně měl obsahovat:
- Vaše jméno, adresa a kontaktní informace.
- Dopis by měl být adresován konkrétní osobě nebo oddělení, které vyřizuje odvolání, a správnou adresu.
- Uveďte konkrétní informace ze svého plánu, které podporují, proč by pojišťovna měla své rozhodnutí zrušit.
- Identifikujte svůj plán, číslo pojištění a číslo pojistné události, pokud vám bylo přiděleno.
- Přiložte kopii karty pojištěnce.
- Prohlášení, které identifikuje rozhodnutí, proti kterému se odvoláváte.
- Popis místa, kde se nacházíte v odvolacím procesu.
- Popis toho, jak chcete, aby byl případ vyřešen.
- Vysvětlení, proč se odvoláváte, včetně všech relevantních skutečností a podpůrných informací.
- Zdvořilé závěrečné prohlášení a váš podpis.
Krok 7. Odvolání, dokud nejsou všechna odvolání vyčerpána
Obecně po odeslání odvolání pojišťovna uvede, jak dlouho trvá kontrola a odpověď. Pokud zamítnou vaše odvolání, zeptejte se, zda existuje další úroveň odvolání a jaké další informace vyžadují. Měli byste uplatnit všechny své možnosti odvolání, dokud pojišťovna nezaplatí váš účet nebo nezůstanou žádné další možnosti odvolání.
Krok 8. Zvažte podání žaloby
Jakmile vyčerpáte všechna svá odvolání, poslední možností je podat žalobu na pojišťovnu. Existují dva typy nároků, které lidé uplatňují vůči poskytovatelům pojištění. První je pro porušení smlouvy, kdy se pokoušíte prokázat, že společnost nedodržovala podmínky vašich zásad. Druhým a obtížnějším nárokem je podat žalobu, podle níž pojišťovna jednala ve zlém úmyslu. Spor nebo neshoda ohledně pokrytí obvykle nepodporuje tvrzení ve špatné víře. Pokud hodláte podat žalobu, měli byste si promluvit s právním zástupcem.
Tipy
- Uchovávejte si písemné záznamy o všech konverzacích, včetně jména nebo čísla odznaku osoby, se kterou jste mluvili, data a času, kdy jste hovořili, a také o tom, jaké dohody bylo dosaženo.
- Veškerou korespondenci odešlete „Ověřená pošta, požadováno potvrzení o vrácení“pro případ, že budete muset do určitého data prokázat, že jste své odvolání odeslali.
