Odebírání krve pro laboratorní analýzu je nejčastěji rutinní a bezproblémový postup. Ale protože zdravotní stav každého pacienta se liší, mění se i jeho žíly. Toto je obecný průvodce pro řešení potíží s venepunkčním scénářem, ve kterém není průtok krve původně zaveden po zavedení jehly. Ačkoli soubor dovedností a postupy mohou platit pro oba případy, tento obsah je primárně zaměřen na odběr žilní krve pomocí systémů evakuovaných trubic (např. BD Vacutainer®), spíše než zavádění katétru IV.
Kroky
Část 1 ze 3: Přesměrování jehly
Krok 1. Vytáhněte jehlu, dokud není zkosení těsně pod kůží
Tato předběžná akce vám umožňuje bezpečně upravit polohu jehly. Dávejte pozor, abyste jehlu nevytáhli úplně, jinak riskujete ztrátu vakua ve zkumavce a spuštění hematomu, když úkos opouští kůži.
Krok 2. Palpujte žílu pomocí nedominantního ukazováku nebo prostředníku
Cílem je lokalizovat žílu ve vztahu k vaší jehle.
- Pamatujte, že žíly by měly v ideálním případě poskakovat. Tvrdé a husté struktury mohou být nervy nebo šlachy. Podkožní tkáň je zmačkaná a svaly jsou tvrdé. Pokud je žíla tvrdá, může být zjizvená nebo sklerotizovaná.
- Varování: Ujistěte se, že jste si jisti, že struktura, ze které bušíte, je skutečně žíla. Neúmyslné poškrábání nervu způsobuje intenzivní bolest. Hematom navíc může stlačit nerv a vést k dlouhodobému poškození.
Krok 3. Pomalu upravte úhel a polohu jehly tak, aby byla zarovnána s žílou
Varování: S jehlou neprovádějte boční pohyby (ze strany na stranu). To je velmi bolestivé, hrozí poškození podkladových struktur a rozšiřuje se otvor pro jehlu, aby se prodloužila doba krvácení
Krok 4. Ukotvěte žílu tak silně, jak můžete
Chcete-li to provést, umístěte nedominantní palec mírně pod žílu a napněte kůži a podkoží směrem dolů. To stabilizuje žílu, aby se zabránilo jejímu rolování.
- Starší pacienti mají často křehkou kůži a žíly, které se snadno kutálí. Když se žíla valí, jehla má tendenci tlačit žílu stranou, než aby pronikla skrz. Vaše kotva by proto měla být jemná, ale pevná, aby se zabránilo pohybu žíly od vás.
- Varování: Někteří flebotomisté používají metodu ukotvení nazývanou „C-hold“, při které ukazovák táhne nadřazeně nahoru, zatímco palec táhne dolů podřadně. I když to může být účinné u některých obtížných tahů, riziko poranění jehlou je vyšší, pokud má pacient stahovací reflex a jehla se stáhne zpět do vašeho prstu.
Krok 5. Posuňte jehlu zpět dále do kůže a sledujte průtok krve nebo flashback
Pozorujte pacienta a zastavte se, pokud cítí nesnesitelnou bolest. Pokud vytvoříte průtok krve, naplňte zkumavky ve správném pořadí čerpání při zachování stabilní kotvy.
Spropitné: Navzdory obtížnému tahu nezapomeňte své trubice převrátit. To je zvláště důležité při sběru zkumavek EDTA (levandulový vrchol) nebo heparinu (zelený vrchol). Pokud jsou přítomny mikroskopické sraženiny, vzorky plné krve nemusí být možné analyzovat.
Část 2 ze 3: Řešení konkrétních scénářů
Krok 1. Zkontrolujte zkumavku
Krev nemusí proudit dostatečně, pokud používáte prošlou, poškozenou nebo spadlou hadičku kvůli nedostatečnému vakuu. Zkontrolujte tubu, zda je správně umístěna v držáku a zda vnitřní jehla pronikla gumovou zátkou. Při výměně zkumavek udržujte jehlu pod kontrolou.
Spropitné: Pokud si uvědomíte, že jste sbírali ve špatném pořadí losování, vyjměte zkumavku, vložte správnou, naplňte ji do poloviny, než ji vyhodíte, poté vložte novou zkumavku a zcela ji naplňte. Vyřazení první sady minimalizuje účinky jakékoli potenciální aditivní kontaminace.
Krok 2. Odstraňte potíže s nesprávnou polohou jehly
Přestože výše uvedená část popisuje základní kroky k přesměrování jehly, ke správnému umístění jehly budete muset provést mírně odlišné manévry, jak je popsáno níže.
- Jehla není zasunuta dostatečně daleko: zkosení je v kůži nebo podkoží a neproniklo do žíly. To je běžný jev při kreslení od obézních pacientů. Chcete -li tento problém vyřešit, pomalu posuňte jehlu dopředu.
- Jehla částečně nebo úplně prochází žílou: zkosení proniká zadní stěnou žíly. Když se zkosení pohybuje žílou, může se v náboji objevit malý výron krve, ale není zaveden žádný průtok krve. K tomu dochází, když jehla je posunuta příliš daleko, příliš rychle nebo v příliš prudkém úhlu. Zkosení, které je částečně nebo úplně žilou, má potenciál způsobit hematom při úniku krve z cévy do okolních tkání. Chcete -li tento problém vyřešit, ukotvěte žílu a mírně vytáhněte jehlu, dokud neteče krev.
- Jehla je pouze částečně v žíle: zkosení je pod kůží a začalo pronikat do žíly, ale ne úplně. Průtok krve může být velmi pomalý. Chcete -li tento problém vyřešit, ukotvěte žílu a mírně posuňte jehlu.
- Jehla je proti žilní stěně: úkos je přitlačen ke stěně nádoby, což narušuje průtok krve. K tomu může dojít, pokud je ve vaskulatuře ohyb nebo vidlička. Chcete-li tento problém vyřešit, buď jehlu mírně vytáhněte, nebo otočte sestavu o čtvrt otáčky.
- Jehla je v kontaktu s ventilem: úkos je zaseknutý v žilní chlopni, což zhoršuje průtok krve. Při pokusu o otevření a zavření ventilu mohou být pociťovány jemné vibrace nebo bzučení. K tomu může dojít, pokud je ve vaskulatuře ohyb nebo vidlička. Chcete -li tento problém vyřešit, mírně vytáhněte jehlu.
- Jehla je vedle žíly: zkosení tlačilo a proklouzlo kolem žíly, místo aby proniklo do zdi, což je jev známý jako „válcování“. K tomu nejčastěji dochází, když žíla není bezpečně ukotvena a napnuta. Chcete -li tento problém vyřešit, podržte pevné ukotvení a pokuste se o přesměrování.
Krok 3. Rozpoznejte, kdy se žíla zhroutila
Stěny žíly se stahují a táhnou k sobě a zastavují tok krve. K tomu může dojít, když je vakuum zkumavky příliš silné, nebo když je škrtidlo přivázáno příliš těsně nebo příliš blízko místa venepunkce nebo je zcela odstraněno.
- Používáte-li motýla, zkuste zatáhnout škrtidlo kolem paže pacienta, abyste zvýšili tlak a obnovili průtok krve.
- Můžete také vyjmout zkumavku, počkat několik sekund, než se obnoví průtok krve, a poté zapojit krátkou trubičku.
Část 3 ze 3: Preventivní opatření ke zvýšení úspěchu
Krok 1. Optimalizace polohy pacienta
Pokud čerpáte z antekubitální jamky, zajistěte, aby byla paže plně natažená, abyste získali maximální expozici. Ohyb v lokti může ovlivnit vaši schopnost nahmatat žílu.
- Pomocí polštářů nebo pěnových klínů zvedněte paži a pomozte s prodloužením.
- Pokud pacient sedí na flebotomickém křesle, ujistěte se, že sedí vzpřímeně a zády k židli. Upravte výšku a otočte židli tak, aby bylo vaše tělo v jedné linii s žílou.
- Zkuste otočit paží, abyste lépe odhalili hlavovou nebo bazilikální žílu.
Spropitné: Snížení paže pod úroveň srdce může pomoci k prohloubení cév.
Krok 2. Dávejte pozor na svůj škrtidlo
V ideálním případě by měl být umístěn nad šířkou prstu nad plánovaným venepunkčním místem. Škrtidlo by mělo být dostatečně těsné, aby prokrvovalo žílu, ale ne tak těsné, aby přerušilo arteriální oběh.
Mějte na paměti, že starší pacienti mají často křehké žíly. Příliš těsný škrtidlo může způsobit zborcení žíly po zavedení jehly
Krok 3. Pečlivě posuďte web
Venipunktura se obvykle provádí v antekubitální jámě (na středních kubitálních, cefalických a bazilických žilách) nebo na hřbetu ruky.
- Při každém přístupu k žíle jehlou se tvoří tkáň jizvy jako součást procesu hojení těla. Časem a s několika opakovanými vpichy se hromadí značné množství tkáně jizvy. Díky tomu je každé další šťouchání stále těžší a tvrdší, protože tkáň jizvy je vláknitější a hůře propíchnutelná.
- Hledejte vizuální stopy, které by mohly pomoci posoudit stav pacienta. Fialové nebo žluté skvrny mohou naznačovat modřiny po nedávné venepunkci. Naskenujte na kůži modré čáry označující viditelně viditelnou žílu. Stopy po stopách se nenacházejí pouze u IV uživatelů drog, ale také u chronicky nemocných pacientů vyžadujících opakovaný cévní přístup a odběry krve a mohou být známkou předpokládaného obtížného čerpání.
- Při hledání žíly buďte metodičtí. Začněte paží, která je vám nejblíže, a prohmatejte antekubitální jámu. Nejprve se zaměřte na střední kubitální, druhou cefalickou žílu a třetí bazilikální žílu. Pokud nic nemůžete najít, přepněte na druhou paži. Dívejte se na hřbet ruky jako na poslední možnost.
Spropitné: Pacienti, kteří potřebují pravidelné odběry krve (např. INR u pacientů na warfarinu), jsou často informováni o žilách, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou pracovat.
Krok 4. Aplikujte na místo teplo, aby byly žíly výraznější
Zkontrolujte, zda vaše zařízení neobsahuje ohřívače paty pro kojence běžně používané pro kapilární vpichy. Pokud ne, může pomoci horký ručník nebo rukavice naplněné vodou. Před hodnocením to nechte na webu 5 minut.
Krok 5. Použijte nejvhodnější jehlu
Volba jehly by měla být založena na typu a počtu zkumavek, které mají být odebrány, stavu žíly, vnímaném stupni předpokládané obtížnosti a vašem klinickém úsudku.
- Pro většinu rutinních a nekomplikovaných venepunkcí se používá jehla 21 gauge (např. BD Eclipse se zeleným víčkem). Jehly 23 gauge (např. BD Eclipse s černým víčkem) mají menší průměr a mohou být vhodnější pro menší žilky.
- Motýli jsou díky své přesnosti, kratší délce hřídele a ovladatelnosti neuvěřitelně cennými nástroji pro řešení obtížných tahů. Držením jehly buď za plastová křídla nebo za náboj mohou phlebotomists dosáhnout mělčího úhlu, typicky 10-15 stupňů.
Spropitné: Pokud se jako první odebírá v pořadí losování motýl a citrát sodný, musí být vždy nejprve naplněna vyřazovací zkumavka, aby se z hadičky odstranil vzduch. Pokud tak neučiníte, dojde k nerovnoměrnému poměru krve k aditivu, což způsobí, že vzorek nebude vhodný pro analýzu.
Krok 6. Zvažte použití krátkých trubek
Tyto zkumavky mají menší objem, a proto mají slabší vakuum, aby se snížilo riziko zhroucení žíly. Krátké odběrové zkumavky se osvědčily při odběru krve od starších a dětských pacientů a také z ručních žil.
Spropitné: Zkumavky BD Vacutainer® používají průsvitnou zátku k identifikaci krátkých variant tažení. Zkumavky EDTA a citranu sodného by měly být stále naplněny po vyznačenou rysku plnění, aby byl zajištěn správný poměr krve k aditivu.
Tipy
- Při zavádění trubiček stabilizujte jehlu. Někdy může dojít k počátečnímu průtoku krve, ale pak se zastaví, když měníte zkumavky. Při výměně zkumavek pevně uchopte příruby držáku zkumavek, abyste se vyhnuli posunutí jehly dále do žíly. Jakmile vytvoříte průtok krve, mírně upravte polohu ruky, aby se jehla stabilizovala proti paži a zabránilo dalšímu pohybu.
- Nejprve pronikněte kůží pod úhlem 30 ° až 45 ° (u motýla ještě méně), poté, co získáte záblesk, zmenšete úhel tím, že sestavu jehly sblížíte blíže k paži a posunete jehlu o malý kousek dále do žíla. Toto usadí zkosení do lumen žíly a je to také technika používaná k zavedení IV katétru.
- Změňte svůj přístup při jednání s nespolupracujícími pacienty, jako je pediatrie a pacienti s neurologickými nebo psychiatrickými poruchami. Pacienti v těchto populacích jsou často nervózní a mohou jim mlátit končetinami. Požádejte asistenta, aby stabilizoval paži pevným zajištěním loketního kloubu. Pomocí motýla kompenzujte pohyb pacienta.
- Pacienti s chronickým onemocněním nebo velkým traumatem mohou být hypotenzivní nebo hypovolemičtí. Díky tomu je nalezení vhodné žíly těžší kvůli nižšímu objemu krve. Pokud máte potíže se získáním vzorku, požádejte o radu nadřízeného kolegu, například zdravotní sestru.
Varování
-
Zastavte postup a jehlu vyjměte, pokud:
- Byla propíchnuta tepna (charakterizovaná jasně červenou, pulzující krví)
- Byl prasknut nerv (pacient si může stěžovat na elektrický pocit nahoru a dolů po končetině)
- Začne se vytvářet hematom (v místě se začne rychle objevovat bublina pod kůží)
- Pacient ztrácí vědomí nebo začne chytat
- Pacient vás požádá, abyste přestal
- Vyhněte se nadměrnému sondování („rybaření“). Slepé manévrování jehlou v kůži je pro pacienta bolestivé a riskujete zasažení nervu, šlachy nebo tepny. Tuto techniku byste neměli provádět, pokud si nejste jisti, že jehla je v bezprostřední blízkosti žíly.
- Pokyny stanovené Institutem pro klinické a laboratorní standardy (CLSI) stanoví, že flebotomista by se neměl pokoušet o venepunkci více než dvakrát a u pacienta musí být provedeny maximálně tři pokusy. Po třetím pokusu je třeba před pokračováním vyhledat další lékařské pokyny u ošetřujícího lékaře.
- Před čerpáním z IV nebo PICC linie nebo prováděním venepunkce na paži s zavedenou IV linkou se poraďte s ošetřovatelskou jednotkou nebo prostředky svého zařízení. Krevní vzorky odebrané z IV linie by měly být dokumentovány a pečlivě analyzovány. Koncentrace tekutin a léků by mohly ovlivnit základní výsledky testů. Kromě toho by vzorky krve neměly být odebírány na paži s píštělí používanou k dialýze.
- Odběr krve z hlavních cév (např. Jugulárních) nebo centrálního žilního katétru je mimo rozsah praxe certifikovaného flebotomisty a měl by je provádět pouze lékař nebo pokročilá sestra.
